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健康陪跑計畫報名表單

嗨～歡迎您加入我們！填寫時間約 10–15 分鐘，
讓我們更了解您，讓體驗更順利 🥰

基本資料 課程目標 飲食習慣 生活習慣 完成
🔒 您填寫的各項資料僅供口袋營養獅團隊營養師使用，目的為提供您更貼切的個人化服務。我們會遵循「個人資料保護法」及相關法令規定，不會將其應用在健康陪跑計畫以外之用途，請您安心填寫。
👤 基本資料
請填寫您的基本個人資訊
提供手機號碼以註冊飲食紀錄頁面
主要是為了能聯繫到您，加入後請傳個貼圖給我們唷！
填數字即可，不需單位
填數字即可（cm）
單位預設公斤，不需填寫單位
填數字即可，若不知道請填無
請描述您的日常活動型態，例如辦公室上班族、物流、需搬重物…等
🎯 本次參加課程的目標
告訴我們您希望達成的目標，讓我們為您量身設計課程
單位預設公斤，不需填寫單位
填數字即可（男性15-24%，女性20-29%）
有上過其他營養師的課程、自己嘗試、吃保健品等等都可以分享。若沒有請直接填寫無
🍱 飲食習慣
讓我們了解您平日的飲食狀況
自備：請告訴我常吃的食物內容，以及吃的份量
外食：提供常吃或是方便購買的店家，以及常吃的品項跟份量
自備：請告訴我常吃的食物內容，以及吃的份量
外食：提供常吃或是方便購買的店家，以及常吃的品項跟份量
請填寫一週會吃幾次點心、通常星期幾？
通常一天中什麼時候會想吃點心？
請回想過去一週內常吃哪些餐點或店家？用文字描述喜好。後續營養師會與您聯繫討論
喜歡的口味，常外食或可以自己煮？盡量詳細的告訴我們喔
例如有沒有不喜歡吃的東西，若有請填寫食物、沒有的話填寫無
若有請填寫食物於其他、沒有的話請勾選無
🏃 生活習慣
了解您的運動與作息狀況
若有穿戴裝置的數據也可提供截圖參考
單位預設 ml，填寫數字即可
單位預設小時，填寫數字即可
🎉

報名成功！

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營養師將在 1-2 個工作天內透過 LINE 與您聯繫。

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